调查报告
2020年3月8日5时50分左右，贵州省黔东南州天柱县竹林镇竹林村竹林街上家家电器门面（村民自建房）发生一起较大火灾事故，造成1人当场死亡、8人经送医院医治无效先后死亡，给人民群众生命财产安全造成重大损失，造成了较大的社会负面影响。
事故发生后，中共贵州省委书记，省委副书记、省长谌贻琴，省委常委、常务副省长等省领导先后作出重要批示，要求黔东南州和天柱县全力抢救伤员，妥处善后，查明火灾原因，强化隐患排查和整改。黔东南州委书记桑维亮，州委副书记、州长罗强，州委副书记汤越强等州领导同志先后作出批示，要求全力救治伤员，妥善处理善后工作；迅速查明事故原因，严肃处理；认真吸取教训，举一反三，全面加强隐患排查整治，坚决防止类似火灾事故再次发生。
受贵州省应急管理厅党委书记、厅长冯仕文委托，省应急厅党委委员、副厅长孙晓东，省消防救援总队总队长蔡卫国等领导赶到天柱县竹林镇火灾现场指导事故调查及善后处置等工作。
3月9日，依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定,黔东南州人民政府成立了天柱县竹林镇“3.8”较大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起火灾事故进行调查。
3月9日，贵州省安委会办公室对本起火灾事故的调查处理工作予以挂牌督办。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”“四不放过”的原则和“尽职免责，失职问责”的要求，通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、综合分析，查明了事故的经过和原因，查清了事故人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故场所基本情况
发生火灾事故的场所为天柱县竹林镇竹林村竹林街上杜某杰的自建房一楼门面。2008年，天柱县竹林镇新寨村村民杜某杰经竹林村村民委员会同意①，将其于当年购买的竹林镇竹林村竹林街上木质房屋拆除新建成三层砖混框架结构房屋，临街宽7米、长26米。
杜某杰房屋东面是相邻而建的吴某妹村民住宅，北面是竹林街，西面是相邻而建的潘德本村民住宅，南面是竹林镇敬老院，具体方位如图1所示。
图1--杜某杰房屋方位图
杜某杰房屋建筑中部为一部回旋敞开式楼梯通向各层，分为南北两侧用房。1层分隔为南北2个区域，北侧为门面,主要经营热水器、电冰箱、电饭锅、手机销售和家电维修，经营门面中部搭建一木质夹层用于堆放电器货物，1层南侧为厨房。2、3层南北两侧各设置两个房间，用于户主及家人日常居住使用。3层屋顶平台北侧局部搭建有木瓦结构建筑物，用于堆放杂物。房屋建筑面积为196平方米，其中，1层建筑面积为81平方米，2层建筑面积为57平方米，3层建筑面积为57平方米，地下室建筑面积为57平方米，杜某杰房屋1层平面布置如图2所示。
图2--杜某杰房屋1层平面布置图
发生事故的天柱县竹林镇家家电器门面位于杜某杰自建房1层北侧，建筑面积约为36平方米。
（二）事故单位基本情况
天柱县竹林镇家家电器门面经营业主为杜某杰及其次子杜某波，分别经营家用电器设备零售和家家电器维修中心。
2010年5月31日，杜某杰从天柱县工商行政管理局取得天柱县竹林镇家用电器设备零售个体工商户营业执照，主要经营家用电器、手机零售等，统一社会信用代码为：92522627MA6EXWFDXR。
2017年11月22日，杜某波从天柱县市场监督管理局远口分局取得天柱县竹林镇家家电器维修中心个体工商户营业执照，主要经营家电销售及维修，统一社会信用代码为：92522627MA6EEXQ88R。
（三）相关部门监督检查情况
2019年，黔东南州安委办先后印发《州安委办关于印发<全州小型生产经营场所消防安全排查整治方案>的通知》（黔东南安办〔2019〕17号）、《州安委办关于迅速开展消防等重点行业领域安全生产专项执法检查的紧急通知》（黔东南安办〔2019〕94号）、《州安委办关于开展居民住宅小区及沿街门面消防安全隐患集中排查整治工作的通知》（黔东南安办〔2019〕112号）等文件，安排部署全州消防安全工作尤其是对居民住宅小区及沿街门面、小型生产经营场所等消防安全排查整治工作，并在新中国成立70周年大庆期间重点开展“防风险保平安迎大庆”火灾防范工作。2020年1月，州安委办、州消安办联合印发了《州安委办 州消安办关于印发<全州农村消防“查电防火”专项整治行动工作方案>的通知》（黔东南安办〔2020〕5号），纵深推进全州农村消防安全隐患大排查大排除“双排”行动，着力消除假冒伪劣电气产品和农村用电火灾隐患问题。天柱县各级各部门按照要求制定了相应的工作方案，天柱县应急、公安、消防救援、市场监管、水务、住建等职能部门均到竹林镇开展了消防安全监督检查排查整治等工作。其间，天柱县市场监管局、天柱县供电局、天柱县公安局竹林派出所、竹林镇人民政府及镇安监站等部门和单位工作人员先后到竹林镇家家电器门面开展安全生产及消防安全检查工作，未发现该门面存在销售假冒伪劣电气产品，违规使用不合格家用电器、接线板、插座及电线，违反安全要求不安全使用家用电器等行为。2019年2月28日，对该门面存在“一楼安全出口被货物堵塞”的问题，天柱县公安局竹林派出所依法对该门面作出了责令限期改正，并处以人民币150.00元行政处罚的罚款。
二、事故发生经过、应急救援、善后处置、信息报告及应急处置评估情况
（一）事故发生经过
经调查，2020年3月7日晚，天柱县竹林镇竹林村竹林街上杜某杰户一家人睡觉前，未关闭其自建房屋1层中部（即天柱县竹林镇家家电器门面内）回旋楼梯下方使用的电热取暖炉电源，且在炉子上覆盖烘烤衣物，3月8日5时50分左右，因电热取暖炉长时间运行过热，引燃覆盖在炉子上烘烤的衣物及周围可燃物引发火灾。
（二）事故应急救援情况
1.事故门面经营者及涉险人员自救和附近居民救援情况。3月8日6时1分，杜某杰在其微信“全家福”群内分享一条抖音视频信息时，未发现自家1层已发生火情的情况。6时7分，住在斜对面的邻居王兴燕被类似爆炸的声音吵醒，通过窗户看到杜某杰家一楼卷帘门、二楼窗户冒黑烟。6时10分许，与失火房屋相隔三栋房子的邻居吴展达，在家听到类似放鞭炮的声音，下楼看到杜某杰家冒烟，门面的卷帘门是关的，去敲门喊杜某杰但无人应答。6时29分许，与失火房屋相隔一栋房子的潘大福、吴炉姣夫妇起床发现杜某杰家失火大声喊杜某杰，听到杜某杰叫其次子“某波”后无声音。6时30分后，发现火情的唐某、宋某平、邓某阳、宋某家、潘某本、刘某君、杜某凤等邻居赶到现场救火，发现无法打开卷帘门灭火救人无措后，跑到派出所报警。
2.竹林镇应急救援情况。2020年3月8日6时33分许，竹林派出所接到群众的拍门报警，住在镇政府办公楼3楼的竹林镇党委书记欧阳大龙被吵醒后问楼下群众获知发生火灾，立即呼叫并组织驻镇干部、附近群众和派出所民警赶赴现场灭火，但因缺乏专业救援能力和破拆工具，救援人员无法冲破杜某杰家一楼门面卷帘门入内灭火救人，主要疏散周边群众并防控火势向周边蔓延。
3.消防救援队伍应急救援情况。2020年3月8日6时36分许，天柱县消防救援大队接到群众和竹林镇报警后，立即出动2车10人赶往现场，同时调派竹林镇、远口镇、坌处镇专职队前往现场处置。消防大队救援力量于8时40分到达现场开展灭火，9时10分火势得到控制，9时30分余火被扑灭。在灭火救援过程中，分别在杜某杰家3层南侧和北侧2个房间内发现9名被困人员，其中南侧房间内1名老年女性被困人员经医护人员检查已无生命体征；北侧房间内8名被困人员受烟熏昏迷，现场消防指战员将伤者移交医护人员于11时45分许送达天柱县人民医院救治。火灾事故现场人员伤亡分布情况如图3所示。
图3--火灾事故现场人员伤亡分布图
4.天柱县党委政府应急救援情况。天柱县党委、政府接到事故报告后，县委书记陆再义、县长吴绍东和相关县级领导率县公安、应急、消防救援、卫健、民政、等单位相关人员和县人民医院医护人员第一时间赶赴现场开展救援和处置工作。现场成立了以县委书记和县长任双组长的火灾事故处置领导小组，并组建综合协调、医疗救护、事故调查、群众工作、舆情管控、救济等6个现场工作组，全力以赴开展救灾和事故处置工作。整个救火现场共投入各类救援人员150余人、消防车4辆，医疗救护人员20余人、救护车3辆。
（三）善后处置工作情况
黔东南州人民政府接到事故报告后，州人民政府副州长、州公安局局长率州应急、消防救援、市场监管等部门负责人赶往事故现场统一指挥、协调调度应急救援和善后处置等工作，天柱县委、县人民政府及时启动应急预案，全力以赴做好死伤者亲属接待、安抚等，积极妥处善后工作，死者家属情绪稳定，事故善后工作总体平稳有序。
事故造成1人现场死亡，8名伤者于3月8日19时20分至3月9日3时10分期间，因伤情恶化经医治无效相继死亡。事故发生后，天柱县及时与在广东佛山打工的火灾事故房屋户主杜某杰的长子杜某桢和儿媳王某梅联系，夫妻两人于3月8日晚间赶回天柱。群众工作组全力做好死难者善后处置和家属的生活服务、思想安抚等工作，3月9日凌晨，工作人员协助死者家属将遇难者遗体运往凯里火葬场火化，于3月9日17时许将骨灰运回天柱公墓全部安葬完毕。
（四）事故报告情况
1.事故信息报告情况。该起火灾事故的起火时间为2020年3月8日5时50分许，6时33分许竹林镇接到群众火灾报警，8时12分，竹林镇党政办向天柱县政府办和县应急局电话报告发生火灾信息。8时48分，天柱县委办接到天柱县应急局电话报告竹林镇发生火灾信息。9时许，天柱县政府办接到竹林镇该起火灾书面报告。9时25分，黔东南州委办接到天柱县委办报告该起火灾首报：竹林镇临街门面发生一起火灾，烧毁房屋1栋，涉及2户11人受灾。10时1分，黔东南州政府总值班室和黔东南州应急局指挥中心接到天柱县人民政府该起火灾事故首报。
3月8日19时20分至3月9日3时10分期间，8名伤者因伤情恶化经医治无效相继死亡。
3月9日8时28分，天柱县人民政府向黔东南州政府总值班室和州应急局报告该起火灾事故伤亡扩大、事故等级升级的信息。随后,黔东南州政府总值班室和州应急局立即分别向省政府总值班室和省应急厅续报事故伤亡扩大、事故等级升级情况。
2.事故迟报及原因。经黔东南州纪委监委、州委办（总值班室）调查核实：该起事故发生后，天柱县竹林镇迟报近2小时；事故等级升级后，天柱县迟报近14小时。事故迟报原因为：事故发生后，天柱县、竹林镇将工作重心放在事故现场及善后处置方面，未安排专人跟踪并及时报告伤者伤情变化情况，导致事故伤亡扩大、事故等级升级后未及时报告后续有关情况，迟报事故。
（五）事故应急处置评估
接到事故报告后，黔东南州及天柱县政府及有关职能部门、消防救援队伍反应迅速、响应及时，领导靠前指挥，对受伤人员开展了及时救治，事故善后工作总体平稳有序。
但调查发现，该起事故的应急处置存在以下突出问题：一是事故门面户主杜某杰及遇难人员严重缺乏火灾逃生自救能力；二是附近群众消防安全意识不强，报警不及时，导致灭火救援力量未能第一时间赶赴现场处置；三是竹林镇消防应急救援能力弱，镇专职消防队有名无实且缺乏破拆工具及个体防护装备，镇党委、镇政府临时组织的救火队伍战斗力弱，未能在第一时间控火救人；四是竹林镇消防基础设施薄弱，消防管网在建尚未竣工投运，靠手抬机动泵从50米外河道取水一定程度影响了救援效率；五是天柱县、竹林镇在事故伤亡扩大、等级升级后未及时续报，发生事故迟报情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况
该起事故造成1人现场死亡，8人受伤送医院医治无效死亡。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故调查组根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定该起事故直接经济损失约为94.6万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
根据消防救援部门的现场勘验、取证、证人指证、调查询问和公安机关的调查、外围走访及提取附近监控录像，以及相关鉴定机构出具的鉴定报告等，排除人为纵火、小孩玩火、自燃、飞火、雷击，以及电气设备及线路老化、短路等因素引起火灾的可能。事故调查组认定此次火灾事故的直接原因为：杜某杰及其家人在3月7日晚回房间睡觉时未关闭在自家1层中部回旋楼梯下方使用的电热取暖炉（产品铭牌、型号、使用说明等已在火灾中烧毁）电源且在炉子上覆盖烘烤衣物，电热取暖炉长时间被覆盖封闭运行过热使覆盖的衣物温度达到燃点起火，并引燃周围可燃物蔓延扩大导致火灾事故发生。
（二） 间接原因
1.事故门面经营者及其家庭未落实消防安全主体责任。
（1）起火建筑消防安全条件差。一是起火建筑1层经营用房与2层以上生活起居用房未进行防火、防烟分隔；1层门面存放大量的电器产品，其外壳多为高分子聚合材料，燃烧产生大量有毒烟气快速蔓延至楼上居住区域造成人员伤亡。二是门面入口设置的卷帘门密闭性强，火灾发生后烟气散发到室外受阻，导致火灾发现晚。三是起火建筑仅在中部设立了一部回旋敞开式楼梯，1层发生火灾后，火焰烟气封堵了唯一的下楼逃生通道，导致楼上人员无法逃生。四是3层北侧房间安装的全封闭钢质防盗窗未设置应急开启装置，锁闭了可能的逃生通道。
（2）遇难人员消防安全知识缺乏逃生自救能力弱。事故房屋3层北侧房间安装有防盗窗，南侧房间未安装，火灾发生后4名家长带着4名小孩进入北侧房间避险，导致被困逃生无门。
（3）周边群众火灾意识淡薄，互救能力弱。6时7分率先被类似爆炸的声音吵醒并发现冒黑烟的邻居王某燕未警觉并及时报警；6时10分听到类似放鞭炮的声音并查看到杜某杰家冒烟、去敲门喊杜某杰未见应答的邻居吴展达也未警觉并及时报警；直至6时30分周边群众参与救火面对封闭的卷帘门束手无策时，6时33分后才赶到派出所报警和电话报警，报警晚导致灭火救援力量未能第一时间赶赴现场处置。
2.竹林镇党委、镇政府落实消防安全工作责任制不到位，火灾防范和应急救援能力弱。
（1）竹林镇对州、县两级2019年5月、10月安排部署的小型经营场所消防安全排查整治工作落实不到位，对沿街门店的防火安全检查不够全面和深入细致，火灾隐患排查整治督促不力。
（2）竹林镇组织群众开展消防安全群防群治工作不到位，消防安全宣传教育不深入，致使群众消防安全意识淡薄，自救互救能力弱。
（3）竹林镇火灾扑救能力薄弱，专职消防队仅有1名专职队员，其余人员均为兼职，且缺乏破拆工具和个体防护装备，临时组织的救火队伍战斗力弱，未能在第一时间控火救人。
（4）竹林镇消防基础设施薄弱。事故门面周边未建有消防水池，集镇供水提升工程（含水厂、市政管网、消防管网等）在建未完工尚未投入使用，发生火灾时消防车只能通过用手抬机动泵从50米外的河中取水，一定程度影响了救火效率。
3.天柱县公安局竹林派出所履行小型经营场所消防安全监督检查职责不到位，未能有效发现并查处包括事故场所在内的竹林镇沿街门面普遍存在的消防安全条件缺失等火灾隐患；开展群众性消防安全宣传教育不到位。
4.天柱县消防救援大队指导竹林镇政府、竹林派出所和竹林镇专职消防队落实消防安全工作职责不够到位，致使竹林镇政府、竹林派出所消防安全工作薄弱，群众消防安全意识不足，火灾防范和自救互救能力弱。
5.天柱县公安局督促、指导竹林镇政府、竹林派出所落实消防安全工作职责不够到位。
6.天柱县应急管理局督促、指导天柱县消防救援大队、竹林镇政府落实消防安全工作职责不够到位。
7.天柱县人民政府落实消防安全责任制不够到位，督促、指导竹林镇及天柱县公安、消防救援、应急管理等部门落实消防安全工作职责不够到位。
（三）事故性质
经调查，事故调查组认定：该起火灾事故是一起小型经营场所较大生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1.杜某杰、唐某凤、杜某波、潘某燕4人（见附件2），消防安全意识淡薄，在自家临街门面内使用电热取暖炉覆盖烘烤衣物且长时间未关闭电源导致过热引发火灾；缺乏消防安全常识和应急逃生能力，火灾发生后4人带领家中4名小孩盲目进入北侧房间避险被困无法逃生遇难，对事故发生负有直接责任，杜某杰、唐某凤、杜某波、潘某燕4人涉嫌犯罪，鉴于4人已在事故中死亡，建议不再追究其法律责任。
2.潘某中，男，39岁，中共预备党员，竹林镇竹林村村民委员会主任，负责竹林村环保、消防、卫生等工作。潘某中同志组织开展竹林村集镇临街门面消防监督检查不到位，组织火灾扑救能力不足。潘某中同志对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有主要领导责任，建议依据《中华人民共和国村民委员会组织法》第十六条②之规定，由天柱县竹林镇竹林村按程序罢免潘某中同志竹林村村民委员会主任职务。
3.袁某忠，男，31岁，中共党员，中共竹林镇竹林村支部委员会书记。袁某忠同志领导竹林村开展辖区内集镇消防工作不力，组织火灾扑救能力不足。袁某忠同志对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有主要领导责任，建议依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（三）项③之规定，由天柱县竹林镇免去袁某忠同志竹林村支部委员会书记职务。
4.杨某波，男，34岁，中共党员，天柱县公安局竹林派出所所长。杨某波同志履行消防安全工作职责不到位，组织开展群众性消防安全宣传教育、普及消防安全常识不深入，组织开展消防监督检查时未能有效发现并查处辖区内集镇临街门面等小型经营场所消防安全条件缺失等隐患问题，组织火灾扑救能力不足。杨某波同志对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有主要领导责任，建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款④之规定，由天柱县按照干部管理权限给予杨某波同志党内严重警告处分。
5.潘某昌，男，39岁，中共党员，天柱县竹林镇党委委员、政法委书记、副镇长、竹林专职消防队队长，协助书记、镇长主持政法委全面工作，主持综治、公安、道路交通、农村消防等工作，分管综治办、交管站、派出所等。潘某昌同志对州、县两级2019年安排部署的小型经营场所消防安全排查整治工作落实不到位，组织对集镇沿街门店的防火安全检查不够深入细致，消防宣传教育不深入；领导竹林镇专职消防队工作不力，专职消防队未具备灭火救援能力。潘某昌同志对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有主要领导责任，建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，由天柱县按照干部管理权限给予潘某昌同志党内严重警告处分。
6.刘某荣，男，47岁，中共党员，时任中共天柱县竹林镇委员会副书记、竹林镇人民政府镇长，主持竹林镇政府全面工作，竹林镇消防安全工作第一责任人。刘某荣同志组织领导、督促检查竹林镇小型经营场所消防安全排查整治、消防安全宣传教育工作不到位，未按要求组织建设竹林镇专职消防队，导致专职消防队未具备灭火救援能力。刘某荣同志对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有重要领导责任，2020年3月10日，天柱县依据《中共黔东南州委办公室 黔东南州人民政府办公室关于严肃农村消防安全工作责任追究的通知》（黔东南党办通〔2015〕3号）第三点⑤之规定，已按程序免去刘某荣同志中共竹林镇党委副书记、镇人民政府镇长职务；建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，由天柱县按照干部管理权限给予刘某荣同志党内警告处分。
7.欧阳某龙，男，41岁，中共党员，时任中共天柱县竹林镇委员会书记，主持中共竹林镇党委全面工作，竹林镇消防安全工作第一责任人。欧阳某龙同志组织领导、督促检查竹林镇消防安全工作不力，未督促和支持镇人民政府按要求组织建设竹林镇专职消防队，导致专职消防队未具备灭火救援能力。欧阳某龙同志对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有重要领导责任，3月10日,中共天柱县委依据《中共黔东南州委办公室 黔东南州人民政府办公室关于严肃农村消防安全工作责任追究的通知》第三点之规定，已免去欧阳某龙同志中共竹林镇党委书记职务；建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，由天柱县按照干部管理权限给予欧阳某龙同志党内警告处分。
8.程某，男，42岁，中共党员，天柱县消防救援大队大队长，分管队伍建设、防火等工作。程某同志领导天柱县消防救援大队指导竹林镇政府、竹林派出所和竹林镇专职消防队落实消防安全工作职责不够到位，对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有领导责任，建议依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（二）项⑥之规定，由黔东南州消防救援支队按照干部管理权限给予程某同志诫勉谈话。
9.吴某兴，男，41岁，中共党员，天柱县公安局副局长，分管治安管理、维护稳定、消防监督管理等工作，分管竹林派出所。吴某兴同志督促、指导竹林镇政府、竹林派出所落实消防安全工作职责不够到位，对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有领导责任，建议依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（二）项之规定，由天柱县按照干部管理权限给予吴某兴同志诫勉谈话。
10.袁某武，男，46岁，中共党员，天柱县应急管理局党组成员、副局长，主持天柱县应急管理局日常工作，联系竹林镇工作。袁某武同志督促、指导竹林镇政府落实消防安全工作职责不够到位，对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有领导责任，建议依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（二）项之规定，由天柱县按照干部管理权限给予袁某武同志诫勉谈话。
11.杨某平，女，42岁，中共党员，天柱县水务局党组成员、副局长，负责分管城镇供水、农村饮水等工作；分管供排水站、黔东南水投天柱水务有限责任公司⑦等。因国家规范地方投融资行为，投资方黔东南州水利投资（集团）有限责任公司融资出现困难，导致由黔东南水投天柱水务有限责任公司负责实施的天柱县城镇供水提升工程（含竹林镇等12个乡镇）项目资金出现断裂，自2019年4月以来，天柱县城镇供水提升工程项目一直处于停工状态。杨某平同志向上级汇报、协调项目复工工作不够到位，对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生时，竹林镇集镇消防管网未按期建成投运的问题负有一定的领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（一）项⑧之规定，由天柱县对杨某平同志进行通报批评，责令其向天柱县人民政府作出书面检查。
12.吴某军，男，51岁，中共党员，天柱县人民政府副县长，分管工业经济和信息化、环境保护等工作，负责包保竹林镇工作。吴某军同志组织领导、督促检查竹林镇人民政府落实消防工作职责不够到位，对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有领导责任，建议依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（二）项之规定，按照干部管理权限给予吴某军同志诫勉谈话。
13.张某清，男，50岁，中共党员，时任中共天柱县委员会常委、县人民政府常务副县长，分管应急管理、安全生产等工作，联系县消防救援大队等。张某清同志组织领导天柱县开展消防工作不够到位，督促、指导竹林镇落实消防安全管理责任不够到位，对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有领导责任，2020年3月，黔东南州依据《中共黔东南州委办公室 黔东南州人民政府办公室关于严肃农村消防安全工作责任追究的通知》第五点⑨之规定，已按程序免去张某清同志中共天柱县委常委、县人民政府常务副县长职务；建议依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（二）项之规定，按照干部管理权限给予张某清同志诫勉谈话。
（二）对事故有关责任单位的处理建议
1.建议责令对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有责任的中共竹林镇竹林村委员会向中共竹林镇委员会作出书面检查；竹林村村民委员会向竹林镇人民政府作出书面检查。
2.建议责令对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有责任的天柱县公安局竹林派出所向天柱县公安局作出书面检查。
3.建议责令对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有责任的中共竹林镇委员会、竹林镇人民政府分别向中共天柱县委员会、天柱县人民政府作出书面检查。
4.建议责令对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有责任的天柱县消防救援大队向黔东南州消防救援支队作出书面检查。
5.建议责令对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有责任的天柱县公安局向天柱县人民政府作出书面检查。
6.建议责令对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有责任的天柱县应急管理局向天柱县人民政府作出书面检查。
7.建议责令对竹林镇“3.8”较大火灾事故发生负有责任的天柱县人民政府向黔东南州人民政府作出书面检查。
（三）建议维持对事故迟报相关责任人员和责任单位已经作出的问责处理意见
针对该起事故信息报告的迟报行为,黔东南州纪委监委、州委办（总值班室）组成工作组开展调查核实。2020年4月2日，《中共黔东南州委办公室 黔东南州人民政府办公室关于天柱县在竹林镇“3.8”火灾事故中信息报送问题的通报》（黔东南党办通〔2020〕10号）已公布对相关责任人员和责任单位作出了如下问责处理：
1.刘某炳，中共党员，竹林镇党委组织委员，竹林镇紧急信息报送第一责任人，因未按规定及时跟踪报送竹林镇“3.8”较大火灾事故紧急信息，已被天柱县全县通报批评，并向天柱县委作出深刻书面检查。
2.袁某武，中共党员，天柱县应急管理局党组成员、副局长，主持工作天柱县应急管理局日常工作，县应急管理局紧急信息报送第一责任人，因未认真核实和及时跟踪上报火灾事故信息，已被天柱县全县通报批评，并向天柱县委、县人民政府作出深刻书面检查。
3.杨某铭，群众，天柱县人民政府办公室工作人员，县政府办紧急信息报送直接责任人，在值班时对收到竹林镇报送的火灾事故信息，未及时向县政府办分管信息负责同志报告，天柱县委办、县委组织部已对其进行警示谈话。
4.吴某荣，中共党员，天柱县委办信息股股长，县委办紧急信息报送直接责任人，对收到县政府办报送的火灾事故信息，未对受伤人员的救治情况进行及时跟踪，天柱县委办、县委组织部已对其进行警示谈话。
5.杨某，中共党员，天柱县人民政府办公室副主任，分管信息工作，对该起火灾事故信息报送工作负有部门领导班子成员主抓重大突发事件信息报送工作领导责任，天柱县人民政府主要负责同志已对其进行诫勉谈话。
6.谭某州，中共党员，天柱县委办公室常务副主任，对该起火灾事故信息报送工作负有紧急信息部门主要领导责任和部门领导班子成员主抓重大突发事件信息报送工作领导责任，天柱县委主要负责同志已对其进行诫勉谈话。
7.曾某华，中共党员，天柱县人民政府办公室主任，对该起火灾事故信息报送工作负有紧急信息部门主要领导责任，天柱县人民政府主要负责同志已对其进行批评教育。
8.杨某燕，中共党员，天柱县人民政府副县长、竹林镇“3.8”火灾事故医疗救护组组长，对该起火灾事故信息报送工作负有现场信息报告责任人责任，黔东南州委办、州政府办、州委组织部已对其进行诫勉谈话。
9.已责令天柱县委办、县政府办、县应急局、竹林镇党委和镇政府向天柱县委、县人民政府作出深刻书面检查。
10.已责令天柱县委办、县政府办向黔东南州委办、州政府办作出深刻书面检查。
六、事故主要教训
（一）基层消防安全责任制落实不到位
天柱县消防安全责任体系落实不到位，县有关部门和竹林镇消防安全检查不到位，消防监管存在“死角”和“盲区”，监管执法能力不强，打非治违工作不力。
（二）小型经营场所消防安全主体责任未落到实处
大部分城镇居民自建房沿街门面等小型经营场所不具备消防安全条件，建筑耐火等级低，生产经营区域与生活区域未设置有效防火、防烟隔离措施，防火间距不足，火灾危险性等级高。此外，部分小型经营场所的经营者和从业人员缺乏应有的消防安全知识和应急逃生技能，在生产经营中严重违反消防安全管理规定的行为未得到有效治理。
（三）基层应急处置能力不足
基层群众消防安全意识不强，遇“火警”“火情”时报警不及时，错过“黄金”救援时间；基层消防应急救援能力弱，大部分乡镇专职消防队伍有名无实且未形成战斗力，应急处置能力弱。
（四）事故信息报告机制制度不健全
天柱县对事故信息报告工作认识不足，重视不够，事故信息全链条各节点的跟踪、报告机制、制度不健全，导致事故信息迟报问题出现。
七、事故防范及整改措施建议
（一）坚决认真贯彻落实落细消防安全责任
天柱县并各县市要深刻吸取今年以来我州先后发生的从江县丙妹镇上歹村“1.01”较大火灾事故和本次竹林镇“3.8”较大火灾事故教训，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和《国务院办公厅消防安全责任制实施办法》的要求，全面加强对消防安全工作的组织领导，统筹将消防安全纳入重点工作同步安排、推进，特别是要进一步健全完善各级各部门及岗位消防安全责任制，并督促落地见效，打通消防安全责任落实的最后一公里。
（二）认真吸取事故教训，举一反三，强化小型经营场所消防安全“网格化”管理
天柱县并各县市、各部门要认真吸取竹林镇“3.8”较大火灾事故教训，举一反三，进一步强化小型经营场所消防安全“网格化”管理，扎实排查整治消除城镇沿街门面等小型经营场所不具备消防安全条件、管理缺位、隐患排查治理走过场的问题，要重点检查督查整治违规住人的小型经营性场所，如设置在居民住宅或出租屋内从事生产、储存、经营等活动的场所以及其它存在“三合一”现象的场所。要采取有效的防火、防烟等物理分隔措施；要加强电源、火源、气源的管理，严禁使用不符合安全标准的家用电器及电线、插板等，排查电线（气管）老化、乱拉私接、家用电器覆盖烘烤衣物等行为；要采取有力执法措施，责令小型经营性场所责任人清理违规住宿人员的行为并依法实施惩处，全力遏制火灾事故多发势头。
（三）扎实开展小型经营场所消防安全排查整治工作
天柱县并各县市要深入贯彻落实各级领导关于做好当前消防工作的重要批示要求，按照《州安委办关于印发<全州小型生产经营场所消防安全排查整治方案>的通知》（黔东南安办〔2019〕17号）和《州安委办关于开展居民住宅小区及沿街门面消防安全隐患集中排查整治工作的通知》（黔东南安办〔2019〕112号）的要求，组织部门、乡镇、村（居）力量全面深入排查整治临街门面等小型经营性场所火灾隐患,切实整改小型生产经营场所消防安全条件差、火灾防控责任落实不到位、消防宣传教育培训不深入等消防安全突出问题。要深刻吸取竹林镇“3.8”较大火灾事故教训，集中开展集镇临街门面等小型经营场所消防安全专项整治，督促经营者和房屋户主落实消防安全主体责任，配置灭火器材，要在过道、楼道、楼梯等通道内安装应急照明灯和逃生标志；要将小型经营场所和家庭住宅防盗窗拆除或改造成了可从内开启的防盗窗；在二、三楼阳台或窗孔配置逃生软梯或逃生绳；要结合电气火灾综合治理，集中更换老旧电气线路并套管保护，集中开展消防安全宣传，督促经营者和户主正确、安全使用火源和各类家用电器；有条件的，可分片区在室外设置电动（电瓶）车集中停放（充电）点，避免电动（电瓶）车入户充电和停放等。坚决预防和遏制小型经营性场所发生小火亡人火灾事故，进一步提高公共消防安全管理水平，保障人民群众生命财产安全。
（四）深化农村消防“查电防火”专项整治行动
天柱县并各县市要认真开展农村消防查电防火专项整治行动，切实消除一批假冒伪劣电气产品和农村使用不合格接线板和开关插座等的消防安全隐患，纵深推进农村消防安全隐患大排查大排除“双排”行动，确保农村消防查电防火专项整治行动、安全生产集中整治工作取得显著实效。
（五）进一步加强基层消防救援力量体系建设
天柱县并各县市要建立健全以消防救援队伍为主力，专职消防队为补充，志愿消防队、微型消防站和村（居）消防网格员为基础的多种形式消防力量体系。指导督促各类消防救援队伍做好应急准备，确保基层消防救援人员会使用、操作消防设施设备及器材,确保消防设施设备正常运行，确保人员装备在岗在位，消防水池水量充足，消防机泵正常使用，消防管网维护完好，确保实现打早、打小、打初期，坚决防范“火烧连营”和“小火亡人”等城镇、农村火灾事故发生。
（六）加强消防安全宣传教育，增强基层火灾事故防范能力
天柱县并各县市要深入推进消防宣传进城镇、进农村、进社区、进企业等活动，发动村（居）和广大消防志愿者深入小型经营场所和农村、社区开展消防宣传上门服务，提醒群众注意消防安全。要充分利用广播、电台和其他媒体广泛宣传消防安全知识，着力提高人民群众用电、用气、用火安全意识，要特别关注对“老、弱、病、残、幼”等重点人群在火灾事故中疏散自救能力的宣传和培训，提高防火安全意识和扑灭初期火灾的能力。
（七）健全事故信息报告工作机制，严格报送时限
全州各级各部门要深刻吸取天柱县竹林镇“3.8”火灾事故信息报告存在迟报行为的教训，充分认识到突发事件信息报告的重要性，进一步提高思想认识，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，健全本地本部门涉及自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件等突发事件信息报送工作机制，规范信息报送工作流程，严格信息报送时限，坚决杜绝突发事件信息报送不及时、不准确，甚至迟报、漏报、谎报、瞒报等行为，使地方党委、政府的信息报送成为最及时、高效、精准，最值得信任的主渠道。
附件：1.州政府办关于成立天柱县竹林镇“3.08”较大火灾
事故调查组的通知
2.事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
3.天柱县消防救援大队《火灾事故认定书》
黔东南州人民政府
天柱县竹林镇“3.8”较大火灾事故调查组
2020年4月30日
附件1：
附件2：
事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
一、事故造成的人员伤亡情况
该起事故造成现场1人死亡，8人受伤送医院医治无效死亡。经法医鉴定：9名死者均系在火灾中吸入大量有毒有害气体死亡。 具体死亡人员情况如下：
1.杜某杰，男，50岁，天柱县竹林镇新寨村人，天柱县竹林镇竹林村竹林街上电器门面家用电器设备零售个体经营者及该栋房屋户主，身份证号：5226271970xxxx4617，在事故中受伤送医院抢救无效于3月8日19时50分死亡。
2.唐某凤（杜某杰妻子），女，46岁，身份证号：5226271974xxxx3620，在事故中受伤送医院抢救无效于3月8日19时20分死亡。
3.粟某桃（杜某杰母亲），女，86岁，身份证号：5226271934xxxx462x，在事故中当场死亡。
4.杜某铃（杜某杰长子杜某桢女儿），女，7岁，身份证号：5226272013xxxx3624，在事故中受伤送医院抢救无效于3月8日23时20分死亡。
5.杜某涛（杜某杰长子杜某桢儿子），男，3岁，身份证号：5226272017xxxx3614，在事故中受伤送医院抢救无效于3月9日0时40分死亡。
6.杜某波（杜某杰次子），男，26岁，身份证号：5226271994xxxx3614，天柱县竹林镇家家电器门面维修中心个体经营者，在事故中受伤送医院抢救无效于3月8日20时30分死亡。
7.潘某燕（杜某波妻子），女，24岁，身份证号：5226271996xxxx3065，在事故中受伤送医院抢救无效于3月9日3时10分死亡。
8.杜某豪（杜某波长子），男，4岁，身份证号：5226272016xxxx3639，在事故中受伤送医院抢救无效于3月8日22时36分死亡。
9.杜某源（杜某波次子），男，2岁，身份证号：5226272018xxxx3614，在事故中受伤送医院抢救无效于3月8日22时50分死亡。
二、事故造成的直接经济损失情况
经统计测算，该起火灾事故造成的直接经济损失如下：
1.人身伤亡支出和善后处理的费用为人民币73.0万元；
2.财产损失费用约为人民币21.6万元；
合计约为人民币94.6万元。
注：该起事故直接经济损失中，人身伤亡支出和善后处理的费用由天柱县政府承担，财产损失费用未计房屋修复费用。
附件3：
①2017年以前贵州省农村村民自建房屋无办理相关规划、审批手续的具体政策规定。2017年中,贵州省人民政府相继出台《省人民政府关于做好村庄规划加强农民建房和宅基地管理促进新农村建设的意见》（黔府发〔2017〕24号）和《贵州省人民政府办公厅关于印发<贵州省加强农村宅基地管理的实施意见>和<贵州省加强农村住房规划建设管理的实施意见>的通知》（黔府办发〔2017〕65号）等政策文件，农村宅基地管理和农民自建房方须履行相关规划、审批手续。
②《中华人民共和国村民委员会组织法》第十六条：本村五分之一以上有选举权的村民百联名，可以要求罢免村民委员会成员。罢免要求应当提出罢免理由。被提出罢免的村民委员会成员有权提出申辩意见。村民度委员会应当及时召开村民会议，投票表决罢免要求。罢免村民委员会成员须经有选举权的村民过半数通过。
③《中国共产党问责条例》第八条第二款 对党的领导干部的问责，根据危害程度以及具体情况，可以采取以下方式：（三）组织调整或者组织处理。对失职失责、危害较重，不适宜担任现职的，应当根据情况采取停职检查、调整职务、责令辞职、免职、降职等措施。
④《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款：工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。
⑤《中共黔东南州委办公室 黔东南州人民政府办公室关于严肃农村消防安全工作责任追究的通知》（黔东南党办通〔2015〕3号）
三、乡镇党委、政府，不认真履行农村消防安全工作职责，落实省、州农村消防安全工作安排部署不力，……一次烧毁50户以上集中连片村寨或一次死亡2人的，对该乡镇党政主要领导先免职再党政纪立案调查处理……。
⑥《中国共产党问责条例》第八条第二款 对党的领导干部的问责，根据危害程度以及具体情况，可以采取以下方式：（二）诫勉。以谈话或者书面方式进行诫勉。
⑦黔东南水投天柱水务有限责任公司系天柱县政府与黔东南州水利投资集团有限责任公司共同出资设立。公司经营范围包括水利国有资产的营运管理，小型水源工程、城镇供水排水、污水处理项目等项目的投资、实施、经营管理等。
⑧《中国共产党问责条例》第八条第二款 对党的领导干部的问责，根据危害程度以及具体情况，可以采取以下方式：（一）通报。进行严肃批评，责令作出书面检查、切实整改，并在一定范围内通报。
⑨《中共黔东南州委办公室 黔东南州人民政府办公室关于严肃农村消防安全工作责任追究的通知》（黔东南党办通〔2015〕3号）
五、县市党委、政府，不认真履行农村消防安全工作职责，落实省、州农村消防安全工作安排部署不力，……引发火灾一次烧毁100户以上集中连片村寨或一次死亡3人以上的，对县市党政分管领导先免职再党政纪立案调查处理。……。
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